医疗纠纷中如何审查病历记录及其法律适用分析

在医疗纠纷案件中，病历记录是认定医疗机构是否承担民事责任的重要证据。本文从医疗法律关系的视角，详细阐述了发生医疗纠纷后如何审查病历记录的关键步骤，并结合相关法律法规和司法实践进行了深入分析。通过对病历记录的形式要件、实质内容以及举证责任分配的研究，探讨了在实务操作中如何有效运用病历记录维护患者权益，为医疗机构规范医疗行为提供法律建议。

医疗纠纷是指患者与医疗机构之间因医疗服务行为引发的争议和诉讼。在司法实践中，病历资料作为证明医疗服务过程的重要证据，直接关系到医疗机构是否承担侵权责任以及承担责任的具体范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗纠纷案件中，全面、客观地审查病历记录成为确定医疗机构过错的重要环节。

医疗纠纷中如何审查病历记录及其法律适用分析 图1

病历记录的法律地位

（一）病历记录的概念和分类

病历记录是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中形成的，反映患者病情、诊断、治疗等全过程的资料集合。根据载体的不同，可以将病历分为纸质病历和电子病历；依据内容的不同，则有门诊病历、住院病历以及手术记录等多种形式。

（二）病历记录的法律效力

《医疗机构管理条例》第三十条规定，医疗机构应当按照规定书写和保存病历资料。根据《中华人民共和国民事诉讼法》，病历作为书证的一种，在医疗纠纷案件中具有证据能力。其证明力大小取决于真实性和关联性两个要件。

（三）病历记录的法律功能

1. 证明诊疗行为合法性

2. 确定医疗损害责任

3. 为鉴定提供基础材料

审查病历记录的基本步骤

（一）核对完整性

需要检查病历资料是否完整。依据《病历书写基本规范》，住院病历应当包括：

1. 入院记录

2. 病程记录

3. 手术同意书和手术记录

4. 出院记录

5. 体温单、医嘱单等

如果发现病历资料有缺失，医疗机构应当说明原因。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，因客观原因导致病历不完整或记载内容存在疏漏的，当事人及其代理人可以申请司法鉴定。

（二）审查真实性

病历记录的真实性直接关系到其证明效力。在实践中：

1. 注意签名是否规范

2. 观察书写是否及时

3. 检查是否存在明显的矛盾之处

对于存在明显伪造或篡改嫌疑的部分，法院通常会采信患者一方的主张。

（三）分析关联性

审查病历记录的核心目的是判断其与医疗损害结果之间是否存在因果关系。这需要综合考虑：

1. 医疗行为的合理性

2. 诊疗建议的科学性

3. 病历记载的完整性

举证责任分配

（一）患者的基本义务

患者需证明存在医疗合同关系，并提供初步证据证明其遭受损害的事实。可以通过出院记录或诊断证明书来证明损害结果。

（二）医疗机构的举证责任

根据《中华人民共和国民法典》千二百二十二条的规定，医疗机构需要承担以下举证责任：

1. 证明自身尽到了告知义务

2. 证明诊疗行为符合行业标准

3. 排除医疗过错与损害后果之间的因果关系

（三）特殊情形下的举证规则

在某些情况下，举证责任会发生转移。在患者能够提供 prima facie evidence （初步证据）的情况下，医疗机构需要进一步证明其诊疗行为的合规性。

病历记录审查中的常见问题及应对策略

（一）常见问题

1. 病历记载不完整

2. 重要时间节点记录不清

3. 医疗风险告知书未妥善保存

4. 手术记录与实际操作不符

（二）应对策略

1. 加强病历管理制度

2. 定期开展病历质量检查

3. 健全医患沟通机制

司法实践中的典型案例分析

（一）案例一：病历缺失引发的争议

在某医疗纠纷案中，患者主张医院未能提供完整的病历资料，导致无法判断诊疗行为是否存在过错。法院认为，医疗机构未尽到妥善保管义务，应承担不利后果。

（二）案例二：手术记录与实际不符

在一起手术纠纷中，医院的手术记录显示手术时间与实际不符，被法院认定为存在重大瑕疵，进而采信了患者关于医疗过错的主张。

医疗纠纷中如何审查病历记录及其法律适用分析 图2

建议和展望

（一）对医疗机构的建议

1. 严格遵守病历书写规范

2. 建立完善的病历管理制度

3. 加强医务人员的法律意识

（二）对司法实践的思考

1. 完善司法鉴定机制

2. 统一裁判尺度

3. 推动医疗损害责任纠纷的诉源治理

病历记录作为医疗纠纷案件的核心证据，在认定医疗机构是否存在过错方面发挥着关键作用。科学审查病历记录不仅能维护患者合法权益，还能促进医疗服务水平的整体提升。在未来的司法实践中，需要进一步统一标准，细化规则，以实现医疗法律关系的良性发展。

参考文献

1. 《中华人民共和国民法典》

2. 《中华人民共和国侵权责任法》

3. 《医疗机构管理条例》

4. 《病历书写基本规范》

5. 《关于民事诉讼证据的若干规定》

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）