国家赔偿决定书（样式）

（注：以下为国家赔偿决定书样式，供参考。实际应用时，应根据具体情况和法律法规进行调整。）

国家赔偿决定书

（发文字号）

赔偿请求人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

赔偿请求事项：

（具体赔偿请求事项，应详细说明赔偿请求的具体内容，包括赔偿的种类、标准、金额等）

请求理由：

（说明赔偿请求的依据，应引用相关法律法规，明确说明赔偿请求的合法性）

被请求赔偿单位：（名称、地址、法人代表等）

被请求赔偿人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、职业等）

事实和证据：

（概述赔偿请求事项的事实依据，提供相关证据，证明赔偿请求的正确性）

处理结果：

根据《中华人民共和国国家赔偿法》的规定，结合本案件的具体情况，国家和赔偿请求人达成如下协议：

赔偿金额：（具体赔偿金额，应根据赔偿请求事项、法律法规的规定以及证据等因素进行确定）

赔偿方式：（明确赔偿请求人要求赔偿的方式，如金钱赔偿、恢复原状等）

履行期限：（明确被请求赔偿单位在收到国家赔偿决定书后，应履行赔偿义务的具体期限）

其他事项：（如有其他需要约定的事项，应予以明确）

本决定自送达被请求赔偿单位之日起生效。

赔偿义务机关：（名称、地址、法人代表等）

赔偿义务机关负责人：（姓名、职务）

赔偿义务机关日期：

国家赔偿决定书（样式） 图1

（赔偿决定书制作日期）

赔偿请求人：（签名或盖章）

赔偿义务单位：（签名或盖章）

附件：相关证据材料

注：以上仅为样式，实际应用时，应根据具体情况和法律法规进行调整。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）